ホームページリニューアル特別企画　　アンケート
お手数ですが、こちらのページをプリントアウトし、ご記入してお持ちください。
１、当院でのホワイトニングをどこで知りましたか？
　　・当院に来院して知った。　　　・知人から聞いた。　　・知らなかった。
　　・ホームページを見た。　　　　･その他　　　　　　　
２、今までホワイトニングをしたことがありますか？
　　・はい　　　　　　　・いいえ
　　　何年前にどういった方法でしましたか？
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３、１日のうち歯磨きをいつしますか？
　　　（　　　　　回　　　　　　　　　　　　　　）
４、喫煙はされますか？
　　・はい　　　　　　　・いいえ
　　　１日でどのくらい吸いますか？（　　　　　本）
５、コーヒーをよく飲みますか？
　　・はい　　　　　　　・いいえ
　　　１日どのくらい、飲みますか？（　　　　　　）
６、赤ワイン、コーラー、カレーをよく取りますか？
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
７、ご自分の歯の着色（黄ばみ）の原因は何だと思いますか？
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
８、あなたは飽きっぽい性格だと思いますか？
　　・はい　　　　　　　・いいえ
９、ホワイトニングをしたい歯の中に冷たいものがしみる歯はありますか？
　　・はい　　　　　　　・いいえ
10、どの辺りの歯をどのくらい白くしたいですか？
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
11、ホワイトニングについての質問など気になることをご記入ください。
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
12、女性の方で、現在、妊娠や授乳をされていますか？
　　・はい　　　　　　　・いいえ
13、当院のホームページについての感想をお聞かせください。
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　
14、当院のホームページでもっと充実させて欲しいところはどこですか？　
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

ご記入ありがとうございました。こちらをご持参ください。　タカシ歯科クリニック